ZGŁOŚ
ROSZCZENIE
Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu śmiertelnej choroby.
POTRZEBNE DOKUMENTY
Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF
Jak poprawnie wypełnić Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
Wniosek może być wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lecenie specjalistyczne lub lekarza POZ.
Wniosek – Oświadczenie lekarza do wypełnienia – Pobierz PDF
W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.
Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.
· Taką dokumentacją są np. wszystkie wyniki badań histopatologicznych, począwszy od pierwszego.
Taką dokumentacją są np.: karty informacyjne leczenia szpitalnego, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego z Przychodni/Poradni POZ od lekarza rodzinnego oraz Poradni Specjalistycznych, wyniki badań.
PAMIĘTAJ! Każdy pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Ponadto, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również osobie przez Ciebie upoważnionej.
Zaświadczenie wydane może być przez lekarza prowadzącego lub sprawującego podstawową opiekę medyczną.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.