Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak poprawnie wypełnić Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF

Wniosek może być wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lecenie specjalistyczne lub lekarza POZ.

Wniosek – Oświadczenie lekarza do wypełnienia – Pobierz PDF

W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.

Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.

Dokumentacja potwierdzająca zaistnienie objawów, zmian chorobowych lub diagnozy wymagających zastosowania specjalistycznego leczenia wraz z badaniami, a także dokumentacja potwierdzająca przebycie specjalistycznego leczenia.

Taką dokumentacją są np.: karty informacyjne z pobytów w szpitalu, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego z Przychodni/Poradni POZ od lekarza rodzinnego oraz Poradni Specjalistycznych, wyniki badań.

W przypadku chorych oczekujących na przeszczepienie narządu dodatkowo zaświadczenie o wpisie do  Krajowej Listy Oczekujących na Przeszczepienie (z datą zarejestrowania).

PAMIĘTAJ! Każdy pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Ponadto, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również osobie przez Ciebie upoważnionej.